Registro de Solicitud

Nombre(s):

Apellido Paterno:

Apellido Materno:

Edad:

Telefono:

Fecha de nacimiento:

Estado de nacimiento:

CURP:

Grado escolar:

Estado civil:

Discapacidad o Enfermedad crónica:

Ocupación:

Ingreso mensual:

¿Cuántos dependientes económicos tiene?

Número de filas:

Dependientes Económicos

NOMBRE COMPLETO CURP EDAD PARENTESCO GRADO ESCOLAR DISCAPACIDAD
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Tipo de apoyo qué solicita:

¿Tiene terreno propio?

¿Tiene servicios de agua y luz?

Dirección del terreno:

Referencia para llegar:

¿Con cuántas personas comparte su vivienda?

¿Cuántas recamaras tiene su vivienda?

¿Su terreno esta dentro de una invasión?

¿Está situado en el cause de un arroyo o río?

¿Qué documento tiene para acreditar la propiedad de su terreno?

¿Cuál es su número de seguridad social?

¿Tiene crédito INFONAVIT?

¿Cuándo fue la última vez que recibió un apoyo de vivienda?

¿De quién es la casa en la que vive?

¿Paga renta?

Favor de responder si posee los siguientes muebles

Cuándo necesitan atención médica, ¿en dónde se atienden?

¿Qué típo de alimentos son los que más compran en una semana?

¿Cuánto gasta al mes en alimentos?

¿Cuánto gasta al mes en ropa?

¿Cuánto gasta al mes en útiles escolares?

¿Cuánto gasta al mes en servicios del hogar?

Información adicional (Opcional):

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